Schlaftherapie – Was wirken Verhaltenstherapie oder Wundermittel?

Zum gesunden Schlaf gibt es unzÀhlige gutgemeinte RatschlÀge.
Nachdem wir uns im letzten Artikel die fundamentale Bedeutung des Schalfes fĂŒr unsere mentale und physische Gesundheit bewusst gemacht haben, geht es in diesem Artikel es um die verschiedenen Methoden, seinen Schlaf in den „Griff“ zu bekommen. Sehr vieles wird bereits auf anderen Internetseiten vorgeschlagen,  selten jedoch werden die angepriesenen Methoden auch nur annĂ€hernd miteinander verglichen. Teilweise finden sich so abstruse Theorien, wie zum Beispiel die Temperatur im Schlafzimmer auf 14 Grad Celsius senken zu sollen. Das Zimmer auf unter 19 Grad Celsius abzukĂŒhlen, ist nirgendwo in der Fachliteratur besprochen und kann sogar gesundheitsschĂ€dlich sein, wenn man sich dazu nicht entsprechend sensibilisiert hat. Beim Thema Schlafforschung verhĂ€lt es sich oftmals  so, dass viele Blogs und Online-Magazine von Ă€hnlichen Seiten kopieren, jedoch selten die tatsĂ€chlichen Quellen recherchieren. So habe ich zur Frage des Schlafes das Standardwerk von Dementis im Hinblick auf die Schlafmethoden studiert. Deswegen bin ich zwar noch kein Experte, sehe aber immer hĂ€ufiger, wie gutgemeinte RatschlĂ€ge erteilt werden, die tatsĂ€chlich jedoch ĂŒberhaupt keine Grundlagen haben.

Die bisherige Schlafforschung stellt heraus, dass die effizienteste Kontrolle des Schlafes mit Verhaltenstherapie und Stimuluskontrolle zu erreichen ist.  Hier sollte die Hoffnung auf Heilung bei schwerer Insomnia jedoch nicht ĂŒberbewertet werden. Schlafmittel und andere Hilfsmittel können zusĂ€tzlich eingesetzt werden. Es ist allerdings schwer zu evaluieren, wie die Wirkung  im individuellen Fall zum Erfolg fĂŒhrt. Ich sage es nochmal, insgesamt gibt es keine garantierte Wunderkur. Ein gesunder Schlaf erfordert viel Selbstdisziplin, um letztlich die soziale Uhr wieder auf die innere Uhr einzustellen. Mit dem modernen Lebensstil, bei dem wir regelmĂ€ĂŸig am Wochenende unseren Schlafrhythmus mit sozialer Anerkennungssuche auf Partys zerstören oder wo wir in sozialer Einsamkeit auf Netflix Serien bingewatchen wird dieses Unterfangen sehr schwierig. Ein geregeltes Leben, dass sich an der zirkadianen Uhr orientiert, ist womöglich die einzige Methode, um wirklich schlafen zu können. Schlafmangel ist daher kein individueller Fehler, sondern der IdentitĂ€tssuche unserer Zeit geschuldet. Gemessen aber an den Folgen die Schlafmangel hat, die ich im vorherigen Artikel bereits dargestellt habe, lohnt es sich an seinem Schlaf zu arbeiten.

In diesem Artikel werde ich zunĂ€chst Schlafmittel und Melatonin diskutieren, dann auf den Dunkelheitsmangel in unserer Kultur eingehen und dann Verhaltenstherapie in Bezug auf Schlafhygiene darstellen. Stimulus-Kontrolle ist der letzte Punkt den ich ansprechen möchte. Ich glaube, dass meine beiden Artikel, die Grundprobleme des Schlafes ausreichend ansprechen. Von diesem Punkt aus kann meines Erachtens nicht mehr viel tiefer im Internet recherchiert werden. Ich habe die wesentlichen Artikel und StandardtextbĂŒcher in diesem Bereich gelesen und kann nur wiederholt sagen, dass das meiste oberflĂ€chlich abgeschrieben ist. Ich freue mich jedoch ĂŒber weitere Anregungen und erkenne an, dass die BeschĂ€ftigung mit dem Thema auch auf anderen Seiten hoffentlich das Thema entsprech2end vertieft.

Drogen sind keine Lösung: Alkohol, Canabis, Schlafmedikamentation

Auch ein weltreisender Essayist wie Sloterdijk hat Probleme seine „Seele langsam [zu] dimmen“, um sich auf den Nachtschlaf vorzubereiten. „Es wĂ€re ein Fehler, zu Bett zu gehen, ohne ein Minimum an Ankunftsritualen zu beachten. Da ergab sich die Wahl zwischen zwei alten Whiskys…“ (Sloterdijk: Neue Zeilen und Tage 2018, 38). Sloterdijk greift also auf einen Drink zurĂŒck, um seinen Schlaf herbeizufĂŒhren. Zwar lĂ€sst uns Alkohol schneller einschlafen, aber Alkohol wie auch Canabis blockieren den REM-Schlaf. Das Gehirn holt diesen Schlaf  entweder durch sehr intensiven REM-Schlaf oder durch Halluzinationen nach. Ähnlich verhĂ€lt es sich bei Schlafmedikamenten.

Grigory Sedov - Ivan the Terrible admiring Vasilisa Melentieva

Wir bewundern die Unschuld des Schlafes… Russian Museum [Public domain] Grigory Sedov – Ivan the Terrible admiring Vasilisa Melentieva


Hilft Melatonin?Nach Walker ist Melatonin vor allem dann hilfreich, wenn wir zwischen Zeitzonen reisen, wenn es also darum geht, uns an ein neuen Lichtrhythmus anzupassen. Sobald wir allerdings in einer Zeitzone bleiben, erscheint Melatonin keinen geregelten Effekt mehr zu haben. Es geht dann eher um die generellen Probleme, die wir mit dem Schlafen haben.

Anmerkung: Walker ist interessant zu lesen, bei den wissenschaftlichen Quellen beziehe ich mich jedoch vorrangig auf das Standardwerk von Dementis:

Melatoningabe kommt insbesondere bei Schwierigkeiten mit dem Einschlafen in Frage, wenn ein geregelter Rhythmus erreicht werden soll. Dieser Rhythmus muss allerdings mit dem Tag-Nacht-Rhythmus korrespondieren.  Interessant  ist, dass vor allem Blinde auf

Melatonin zurĂŒckgreifen, da ihre Augen kein Licht mehr aufnehmen. „Ihr biologischer Rhythmus ist freilaufend“ (Dementis 425). Hier zeigt sich jedoch, dass das Timing von Melatonin sehr wichtig ist. Nur abgestimmt mit der zirkadianen Uhr kann Melatonin Wirksamkeit erzielen. Das heißt, einfach als Schlafmedikament kann Melatonin nicht zugefĂŒhrt werden, sondern es muss im Hinblick auf einen einheitlichen Schlafrhythmus genommen werden. Eine Verhaltenstherapie soll ebenfalls durchgefĂŒhrt werden. Dabei spielt der Lichtrhythmus eine wesentliche Rolle. Die Wirkung von Melatonin kann hierbei mit einer Lichttherapie von 2 Stunden am Morgen verstĂ€rkt werden.

Bei Dementis heißt es: „Die Kombination von hellem Morgenlicht und frĂŒher Gabe von Melatonin am Abend kann effektiver sein“ (475). Eine Lichttherapielampe wird hierfĂŒr möglichst fĂŒr 2 Stunden kurze Zeit nach dem Aufstehen eingesetzt. Man stellt sich die Lampe an den Arbeitsplatz und schaut immer mal wieder nebenbei direkt in das Licht. Hierdurch soll der zirkadiane Rhythmus wieder etabliert werden. Gerade in dunklen RĂ€umen oder BĂŒros bietet sich das an. Alternativ bietet sich auch an, insbesondere morgens das Haus zu verlassen und 2 Stunden im Freien zu arbeiten. Ist dies nicht möglich, ist die Lampe ein adĂ€quater Ersatz. Ich habe mir die Lampe neben meinen Laptop gestellt und arbeite damit jeden Morgen. Dementis schreibt: „Licht spielt eine wesentliche Rolle, den zirkadianen Schlafrhythmus wieder einzutakten“ (473). 2 Stunden helles Licht am Morgen (2500 lux) von am besten 7 bis 9 Uhr zusammen mit Abendlichtrestriktion konnten bei 7 von 20 Patienten den gewĂŒnschten Schlafrhythmus etablieren (474).

Im Weiteren zeigt sich in Studien, dass morgendlicher Sport, dem Schlaf am Abend zutrÀglich ist.

Generell ist der Melatoningebrauch als sicher einzustufen. Im Textbuch zur Schlaftherapie heißt es, dass keine substanziellen Risiken durch die Gabe von Melatonin identifiziert werden konnten. Gleichzeitig heißt es aber auch, dass keine Langzeitstudien bisher erhoben worden sind (siehe Dementis 920).

Das Buch gibt einen kompletten Überblick ĂŒber die Schlafmedizin und enthĂ€lt alle relevanten Quellen sowie Therapieformen und gilt als Standard. In anderen Quellen zur Langzeitanwendung heißt es, dass die Gabe von Melatonin ĂŒber 6 Monate hinaus nicht problematisch ist (Prolonged-release melatonin for insomnia – an open-label long-term study of efficacy, safety, and withdrawal). In der Schlussfolgerung im Textbuch von Dementis heißt es , dass bei Melatonin kein Risiko zur AbhĂ€ngigkeit bestehe (920).

Dunkelheitsmangel

Licht ist ein entscheidender Faktor und hierbei spielt nun auch Dunkelheit eine Rolle. In StĂ€dten ist es mittlerweile nachts unmöglich, die Milchstraße zu sehen. Die Lichtverschmutzung ist sehr groß und wĂ€chst weiter an.

Admiring the Galaxy

ESO/A. Fitzsimmons [CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)], via Wikimedia Commons


Shawn Stevenson behauptet, dass bereits eine kleine Elektrode mit Licht am Kniegelenk den Schlaf im Labor verÀndert hÀtte. Ich habe diese Studie bisher leider nicht finden könnnen. Er schreibt jedoch:

“Wir sind eine von Dunkelheit beraubte Gesellschaft.“

Licht unterdrĂŒckt unsere Melaninproduktion. Demnach wĂŒrde eine Stunde am Smartphone unsere Melaninproduktion um bis zu 3 Stunden verzögern. Die Spitzenwerte an Melanin sind  um  ca. 50 Prozent geringer, wenn wir am Abend zu starkem Licht  ausgesetzt sind. Die Empfehlung ist es daher, die letzte Stunde vor dem Zu-Bett-Gehen, keine Screens mehr zu benutzen. Eine Brille, die Blaulicht filtert mag helfen.

Das Thema ist noch relativ neu in der Forschung. Eine Studie an Cataract-Patienten hat tatsĂ€chlich eine deutliche Verbesserung der SchlafqualitĂ€t nachgewiesen.  Im weiteren heißt es in einer Versuchsstudie, dass hierdurch tatsĂ€chlich eine „psychologische Dunkelheit“ erreicht werden könne. „Alles Licht ist nicht gleich,“ schreiben die Autoren der Studie.  F.Lux ist im Weiteren die Standardsoftware, um das blaue Licht am Computer zu filtern und auch so den Lichteffekt zu verringern. Am besten ist es jedoch die Screen-Time einzuschrĂ€nken.

Da Licht einen starken Einfluss auf das Einschlafen und die SchlafqualitĂ€t hat, es wichtig lichtdichte VorhĂ€nge zu besitzen. Es ist auch gut, eine Ausschaltelektrik fĂŒr alle GerĂ€te zu besitzen, um etwaige Lichtquellen zu beseitigen. Man soll am besten seine Hand nicht mehr vor Augen sehen können.

Lichtdichte VorhÀnge:

Da Stevenson eine Studie zitiert nach der eine Lichtdiode am Knie den zirkadianen Rhythmus beeinflusst hat, empfiehlt er Stromverteiler mit Ausschaltfunktion, um wirklich alle Lichtquellen zu eliminieren.

Ich habe nun vor allem den Einsatz von Medikamenten und GerĂ€ten besprochen, bei allen Therapieformen, die auf vermeintlicheWundermittelchen setzen, zeigt sich aber, dass sie nur vermittelt in Kombination mit einer Verhaltenstherapie helfen. Nach Walker könne Melatonin zwar auch helfen, wenn sich generell unsere Melatoninproduktion im Alter verringere. Als allgemeine Lösung fĂŒr gesunde Individuen sei es allerdings langfristig nicht zu empfehlen. Stattdessen mĂŒssen wir alle diese Mittel in eine generelle VerhaltensĂ€nderung einbetten, was auch die Haupttherapieform bei Schlafmedizinern ist, wenn Schlafapnoe und hormonelle Erkrankungen bereits ausgeschlossen sind.

Mein vorheriger Artikel zielte darauf ab, alle Folgen von Schlafmangel bewusst zu machen. Dies ist nötig, um auch wirklich dabei zu bleiben. Das Buch von Shawn Stevenson gibt nochmals einen Überblick, beherbergt einige Details zum SchlafverstĂ€ndnis, Tipps und ist unterhaltsam geschrieben. Im Allgemeinen kann ich empfehlen, ein Buch zum Thema Schlaf auf dem Nachttisch zu haben. Gemessen an der Bedeutung des Schlafes sollte man sich dieses immer wieder vor Augen fĂŒhren.

Schlafhygiene und VerhaltensÀnderung
Auch hier heißt es bei Dementis, dass „inadequate Schlafhygiene selten der Hauptgrund fĂŒr Schlaflosigkeit ist“ (869), dennoch kann es Schlafprobleme potenzieren oder mit anderen Behandlungsschritten kontrastieren. Auch hier warnt Dementis, die Behandlung von vornherein zu ĂŒberschĂ€tzen: „obwohl Schlafhygiene fĂŒr milde Schlaflosigkeit hilfreich sein mag, es ist insuffizient fĂŒr schwere Schlaflosigkeit“ (869). Es gibt kein Wundermittel fĂŒr Schlaf, so wie es kein Wundermittel gibt, um auf einmal im Körper eines Supermodels aufzuwachen. Es ist Arbeit, die sich jedoch am Ende lohnt.

Die Anweisungen fĂŒr Schlafhygiene variieren unter den Ärzten, aber sie setzen sich im Wesentlichen immer aus 4 SĂ€ulen zusammen:

  1. RegulÀre Bettzeit
  2. Komfortable Schlafumgebung
  3. Vermeiden von Suchtstoffen
  4. Sport

Schwierig ist es nur, das Ganze dann auch wirklich umzusetzen. Es gibt verschiedene sogenannte Instrumente, um Schlafhygiene zu messen. Im Grunde genommen ist es ein Fragebogen. Je mehr man die Fragen mit „Ja“ beantwortet, desto niedriger der Schlaf-Hygiene-Wert.

Schlafhygiene-Test
1. Ich halte tagsĂŒber Nickerchen, die lĂ€nger als 2 Stunden andauern
2. Ich gehe jeden Tag zu einer unterschiedlichen Zeit zu Bett.
3. Ich stehe jeden Tag zu einer anderen Zeit auf.
4. Ich treibe anstrengenden Sport 1 Stunde vor dem zu Bett gehen.
5. Ich bleibe im Bett lÀnger als ich sollte 2 oder 3 mal pro Woche.
6. Ich trinke Alkohol, rauche oder trinke Kaffee innerhalb der 4 Stunden vor dem zu Bett  gehen.
7. Ich mache vor dem zu Bett gehen etwas, dass mich wach hÀlt (zum Beispiel im Internet surfen, Videospiele, putzen)
8. Ich gehe gestresst, verÀrgert oder nervös ins Bett
9. Ich benutze mein Bett fĂŒr andere Dinge als Schlafen und Sex (zum Beispiel fĂŒr TV, zum Lesen, essen oder studieren).
10. Ich schlafe in einem unkomfortablen Bett.
11. Ich schlafe in einem unkomfortablen Schlafzimmer (zu hell, zu heiß, zu kalt, zu laut)
12. Ich erledige wichtige Arbeit vor dem zu Bett gehen (zum Beispiel: Rechnungen bezahlen, Terminplanung, studieren)
13. Ich denke, plane oder grĂŒble wenn ich im Bett bin. I think, plan, or worry when I am in bed.

Quelle: Dieses Instrument ist von Mastin DF, Bryson J, Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index. J Behav Med 2006;29:223-227 vorgeschlagen und getestet.

Die Fragen werden schlicht zusammenaddiert. FĂŒr jedes „Ja“ einen Punkt. Ist der Wert ĂŒber 7 lohnt es sich, an der Schlafhygiene zu arbeiten. Der Hygienetest kann dann regelmĂ€ĂŸig wiederholt werden, um die Schlafleistung auch langfristig zu ĂŒberwachen. Es empfiehlt sich daher, die Fragen auszudrucken und regelmĂ€ĂŸig beim Journaling zu beantworten.

Arbeit an der Schlafhygiene

Hierzu muss zunĂ€chst der Rhythmus bestimmt werden. Aus diesem Grund bietet es sich an, fĂŒr die ersten 2 Wochen ein Schlaftagebuch zu fĂŒhren. Die Hygiene setzt sich dann nach Dementis aus folgenden Parametern zusammen (869).

  • Stimulantien wie Alkohol, Koffein und Nikotin am Abend vermeiden (nach Dementis hilft Alkohol zwar beim Einschlafen, fragmentiert allerdings den Schlaf)
  • RegelmĂ€ĂŸiger Sport, jedoch nicht mehr am spĂ€ten Abend, am besten morgens
  • Eine Stunde Ruhephase vor der eigentlichen Schlafenszeit
  • Das Schlafzimmer sollte ruhig, dunkel und komfortabel sein
  • Ein sehr strikter Schlafrhythmus
  • Keine Nickerchen am Tag, die lĂ€nger als eine Schlafphase andauern (lĂ€nger als 2 Stunden)

Empfehlungen ĂŒber die konkreten Schlafzeiten fallen unter Stimulus-Kontrolle (Dementis 888), die ein weiterer Teil ist, aber nicht zur Schlafhygiene gerechnet wird.

Stimulus-Kontrol-Therapie

Die Stimulus-Therapie umfasst fĂŒnf Schritte um die temporale Schlafzeit zu reassoziieren und das Einschlafen zu beschleunigen sowie um einen regulĂ€ren zirkadianen Schlafrhythmus zu etablieren. Es geht vor allem darum einen bestimmten Reiz zu entwickeln, der dann unserem Gehirn direkt signalisiert: Schlafen!

Regeln:

  • Geh‘ nur zu Bett, wenn du wirklich mĂŒde bist (obwohl diese mit der Regel nach RegelmĂ€ĂŸigkeit kollidiert)
  • Steh aus dem Bett wieder auf, wenn du nicht schlafen kannst und gehe nur zum Bett zurĂŒck, wenn du wieder schlĂ€frig bist
  • Begrenze alle AktivitĂ€ten im Bett (kein Essen, kein TV, kein Radiohören oder Problemlösen)
  • Stehe jeden morgen um die selbe Zeit auf, ungeachtet des Schlafes in der Nacht zuvor
  • Vermeide SchlĂ€fchen am Tag (868)

Ziel ist es hier, das Bett als Reiz zu etablieren, der „Schlaf“ bedeutet. Ist mein Bett Unterhaltungszentrale, Essstation, sozialer Knotenpunkt sowie Lern- und Arbeitsstation, so geht dieser Reiz verloren. Der Stimulus muss ĂŒber 180 Tage etabliert werden. Bei manchen wird ein Reiz bereits frĂŒher gesetzt.

Schlafen in fremder Umgebung
Die geeignete Schlafumgebung ist tatsĂ€chlich sehr wichtig. Wenn wir in der Fremde weilen, wĂŒrde eine HĂ€lfte unseres Gehirns nicht so tief schlafen wie in vertrauter Umgebung (Walker). Daher ist es wichtig, eine SchlafathmosphĂ€re zu schaffen. FĂŒr mich, der immer viel gereist ist und sich immer wieder neue Umgebung einrichten musste, ist das tatsĂ€chlich sehr schwierig.

Money-Time-Sleep
Nach Stevenson wurde gezeigt, dass unser Schlaf am besten von 22 Uhr bis 2 Uhr funktioniert. Dies hĂ€ngt damit zusammen, dass unsere zirkadianische Uhr hier die meisten Schlafhormone produziert und sich der Körper abkĂŒhlt. Stevenson nennt diese Zeit daher “Money Time.”

Hier denke ich, dass wir es aber mit den Forschungserkenntnissen zu sogenannten Eulen und LĂ€rchen halten. In anderen Worten: Manche Menschen sind tatsĂ€chlich Nachtmenschen. Dennoch wurde nach Walker gezeigt, dass es von definitivem Nachteil ist nach 2 Uhr schlafen zu gehen. Wie so manche Mutter weiß, nichts Gutes passiert nach 12 Uhr nachts, daher ist es zu empfehlen, den Schlaf möglichst frĂŒh einzurichten. Auch fĂŒr mich ist das unglaublich schwer. Ich hatte ja zuvor schon geschrieben, dass nach Studien intelligentere Menschen spĂ€ter schlafen gehen, dies ist allerdings kontraproduktiv, da es sie am Ende dĂŒmmer macht. Ich weiß, dass Internet öffnet nachts seine Schleusen, wenn der soziale Mob verschwunden ist und man nochmal schnell Astronomie oder Physik studieren muss. Es ist schwer, sollten jedoch die vorherigen Punkte greifen, so bekommen wir auch unsere nachteilige Disposition in den Griff und gehen frĂŒher schlafen.

Persönliche Anmerkungen

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Dr. Norman Schultz, Neubrandenburg, Februar 2019

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